洋县橄榄园度假村有限责任公司
“7.21”溺水事故调查报告
2021年7月21日13点左右，位于洋县戚氏街道办事处的洋县橄榄园度假村有限责任公司(以下简称橄榄园度假村)游泳池发生溺水事故，造成1人死亡。
事故发生后，县政府领导高度重视，立即召开会议对事故救援、善后和事故调查工作进行安排部署，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立由县应急管理局牵头、教体局、公安局、卫健局，监委、总工会参加的事故调查组，对这起溺水事故进行全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、收集资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施，现将有关情况报告如下。
一、基本情况
(一)橄榄园度假村
橄榄园度假村位于戚氏街道办事处竹园村108国道北侧，占地约18亩，为自然人投资或控股的有限责任公司，成立于2017年4月24日，工商营业执照编号：91610723MA6YNTEN0G，法定代表人：邓荣艳；经营范围：餐饮、住宿、旅游服务、文艺绘画学术交流、休闲娱乐、水上乐园、健身服务、苗木花卉种植、销售、园林绿化工程；注册资本：陆佰万元人民币；卫生许可证编号：洋卫监证字2018第0078号，许可证有效期：2018年8月27日至2022年8月26日，法定代表人,韩万成。公司实际控制人杨树海。
(二)度假村游泳池基本情况
橄榄园度假村土地由杨树海于2015年从戚氏街道办事处竹园村村民周淑侠手里流转而来，租赁期30年，费用为每年每亩400元，年结算租费。该地块于2014年由韩万成和李欣合伙建成三个游泳池，约定经营6年后，将游泳池整体归还杨树海。2020年杨树海收回经营权后，2021年6月22日开始对外营业。
园内三个游泳池分别为：儿童池，水深0.5-0.6米，面积约300㎡；大众池，水深0.6-1.4米，面积约1200㎡；深水池，长35.8米，宽15.8米，水深1.4-3.3米，面积约为565㎡。
橄榄园度假村游泳池未取得《高危险性体育项目经营许可证》，聘用陈东为救生员，但陈东未经培训，无救生员资格证书。
二、事故发生、报告和救援经过
2021年7月21日11点左右，洋县槐树关镇居民巨正科一家四人(巨正科夫妇和儿子巨浩然、女儿巨浩莹)来到橄榄园度假村，用微信支付40元购买两张游泳票，四人进入游泳区。刚开始巨浩然和妹妹在大众池玩水，父母在岸上观看，在大众池玩耍几十分钟。期间，巨浩然和妹妹2次上岸吃面包喝饮料，随后一家人到达深水池。巨浩然母亲和妹妹觉得深水池水太深，就返回到了大众池。刚开始巨浩然在深水池的浅水区玩，巨正科在深水池的南侧岸上。过了一会儿，巨正科沿南侧岸边朝东方向走，突然回头发现巨浩然在水中挣扎，就马上大声呼救，紧接着跳下水想抓住巨浩然，感觉水压很大没有将人抓住，就再次潜下水，由于水太深潜不下去，就抓住泳线，朝对面椅子上坐着的陈东喊：“快救人”，陈东听到呼喊就拿着一根救生杆跑过来，想套住巨浩然的头但是不成功。巨浩然的父亲叫陈东下水救人，陈东说我不会游泳，我是刚来得。巨正科就大声呼喊其妻子赶紧去找人救人，妻子听到后跑到大众池喊来杨光哲、岳耿两名教练，这时杨树海、戴杰听到呼救声也来到现场，两名教练员和戴杰相继跳入水中，潜入水底，合力将巨浩然拖出水面。在岸边做心肺复苏施救，20分钟左右120到达现场，医生对巨浩然进行大约30分钟抢救,但巨浩然一直未恢复生命体征，医生宣告其死亡。
经现场勘察，发生溺亡事故的深水池东西走向，长35.8米，宽15.8米，西侧为浅水区，东侧为深水区，溺亡地点距东侧池边8.6米，水深约2.52米。事故发生时，现场有一根竹质救生杆。该游泳池无救护观察台，无视频监控系统和其他救生设施设备。
三、人员伤亡情况
本起事故造成一人死亡，死者巨浩然，男，16岁，为洋县中学高一学生，户籍为洋县槐树关镇西沟村，现居住于洋县纸坊街道办事处李家村移民点。
公安机关尸检报告结论显示巨浩然系溺水而死。
四、应急救援评估结论
巨浩然溺水时，橄榄园度假村方面在现场仅有聘用人员陈东一人，且陈东本人并不具备救生能力，没有下水进行救援，待其他人员赶到为时已晚，救援不及时。
五、事故原因分析
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定造成此次溺水事故的原因是：
(一)直接原因
1.橄榄园度假村聘用人员陈东未第一时间发现巨浩然溺水，且不能及时下水救援，丧失了最佳救援时机。
2.死者巨浩然安全意识淡薄，对游泳项目的危险性预见不足，进入深水区游泳，导致自身溺水而亡。
(二)间接原因
1.橄榄园度假村未取得《高危险性体育项目经营许可证》，属违法经营；
2.橄榄园度假村深水池未按规定配备社会体育指导员和救生员，聘用无救生资质的人员为救生员；
3.橄榄园度假村深水池救生人员、救生设备器材数量不足，未按规范设置救护观察台。
橄榄园度假村违法经营，应急救援不力是本次事故发生的主要原因。
六、事故性质
事故调查组认定，橄榄园度假村 “7.21”溺水事故是因该公司违法经营、应急救援不力导致的生产安全责任事故。
七、主管部门监管情况
(一)2021年7月2日，县教体局与县行政审批局组织全县各体育协会、游泳经营单位，召开体育领域安全生产工作会议。会上学习了高危体育项目许可证办理规定及办理程序，要求游泳场所按规定向县行政审批局提交资料，办理高危险性体育项目经营许可证，并定于10日后开展执法检查。
(二)2021年7月7日，县政府办公室印发了《关于开展2021年度全县涉体育领域行政执法检查的通知》。
(三)由县教体局牵头，相关单位为成员的检查组，于2021年7月12日，对橄榄园度假村进行了检查。发现该公司游泳池存在无《高危险性体育经营项目经营许可证》、无社会体育指导员和救生员、无救护观察台、体育设施设备器材的使用说明没有张贴在醒目位置等问题和隐患。检查组现场下达了限期整改通知书，要求该公司于2021年7月22日前整改到位。2021年7月21日该公司发生溺亡事故后，县教体局立即派人去现场检查，发现四项问题均未整改，当日下发停业整改通知书。
(四)2021年7月4日，陕西本来检查科技有限公司对橄榄园度假村游泳池进行泳池水质监测，水质均符合有关规定。
八、事故责任及处理意见
(一)责任单位
橄榄园度假村，没有取得《高危险性体育项目经营许可证》，违法经营；深水池未配备社会体育指导人员和救护人员，在顾客涉险时不能及时有效施救；未按规定建立救护观察台，对事故负主要责任。建议由洋县应急管理局依照相关法律法规给予罚款的行政处罚。
(二)责任人
1.杨树海，男，61岁，橄榄园度假村实际经营者。未依法办理《高危险性体育项目经营许可证》，违规组织高危险性体育经营活动，未认真执行县教体局整改指令整改事故隐患，造成人员伤亡，对事故负主要责任。建议由洋县应急管理局依照相关法律法规给予杨树海处上年度收入30%罚款的行政处罚。
2.陈东，男，19岁，橄榄园度假村聘用人员，未取得游泳救护人员执业资格证，不具备救护基本技能，未及时发现顾客遇险并有效施救，对事故负一定责任。责成橄榄园度假村予以辞退。
3.死者巨浩然，安全意识淡薄，对游泳危险性预见不足，涉水导致自身溺亡，对事故负直接责任。鉴于其在事故中已死亡，不再追究。
九、整改措施及改进工作的建议
(一)橄榄园度假村要认真汲取事故教训，举一反三，牢固树立“生命至上、安全第一”意识，认真落实经营单位安全生产主体责任。同时按照国家体育总局颁发的《经营高危险性体育项目许可管理办法》规定，及时办理高危险性体育项目经营许可证；按照《陕西省游泳场所管理规定》要求，按规定聘用社会体育指导员和救生员；配齐体育设施设备和救生器材；加强对体育项目场所的安全隐患排查治理；加强对从业人员安全培训教育，从业人员必须持证上岗。
(二)建议县教体局要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，督促洋县橄榄园度假村游泳池落实事故防范措施，并加强对高危险性体育项目游泳经营单位的安全生产监督检查，督促经营单位严格落实《陕西省公共游泳场所管理办法》，严肃查处非法经营行为，落实游泳等经营性体育场所各项安全防范措施，确保体育项目经营单位安全生产。
(三)建议戚氏街道办事处要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区游泳项目经营单位的安全生产监督检查，确保辖区生产安全。
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